Sağlamlıq sığortası: Rusiya Federasiyasında tibbi sığortanın mahiyyəti, məqsədi və növləri

2024 Müəllif: Howard Calhoun | [email protected]. Son dəyişdirildi: 2023-12-17 10:18

Demoqrafik vəziyyət, büdcə xərcləri sahəsində hökumətin prioritetlərinin dəyişdirilməsi səhiyyənin maliyyələşdirilməsində özəl mənbələrin rolunun artmasına səbəb olmuşdur. Tibbi sığortanın intensiv inkişaf etdiyi bütün ölkələrdə müştərilərin həyat və sağlamlığını qorumaq üçün fərdi məhsullar peyda olur. Rusiya da istisna deyil. Rusiya Federasiyasında tibbi sığortanın əsas növlərini nəzərdən keçirin.

Essensiya

"sığorta təbabəti" və "sağlamlıq sığortası" terminlərini ayırd etmək lazımdır. Birinci halda söhbət səhiyyə sektorunun maliyyələşdirilməsi metodundan, ikincidə isə fəaliyyət növündən gedir. Gəlin tibbi sığortanın xarakteri və növlərini daha ətraflı nəzərdən keçirək.

Bu termin səhiyyə sahəsində əhalinin sosial müdafiəsi formasına aiddir. Onun məqsədi sığorta hadisəsi baş verdikdə vətəndaşları təmin etməkdiryığılan pul hesabına tibbi yardım almaq və profilaktik prosedurları maliyyələşdirmək imkanı. Tibbi sığorta növləri əhalinin icbari və könüllü müdafiəsidir.

Bu prosesin mahiyyəti sağlamlığın itirilməsi (müvəqqəti və ya daimi) ilə bağlı risklərin ötürülməsi və onun bərpası ilə bağlı xərclərin ödənilməsidir. Sığortaçı ilə əqd müqavilə ilə rəsmiləşdirilir. Obyekt sığortalının tibbi yardım almaq üçün tibb müəssisəsinə müraciət etməsi ilə bağlı çəkdiyi xərclərin alınması riskidir. Əmanətin məbləği sığorta hadisəsinin baş vermə ehtimalı, müştərinin sağlamlıq vəziyyəti, onun yaşı və digər amillər əsasında hesablanır. Subyektlər bunlardır: vətəndaşlar, sığortalılar, tibb təşkilatı.

Sığorta təbabətinin fəaliyyət prinsipləri qanunvericilik səviyyəsində müəyyən edilmişdir:

• rusların icbari tibbi sığorta proqramlarında (CHI) iştirakı;
• icbari tibbi sığorta çərçivəsində əhaliyə göstərilən yardımın həcmi və şərtləri;
• təqdim olunan pulsuz xidmətlərin sayı;
• Moldova Respublikası vətəndaşlarının CHI proqramından artıq xidmətləri əhatə edən könüllü sığortada (VHI) iştirakı;
• VHI və CHI kombinasiyası.

Məsələnin hüquqi tərəfi

Səhiyyə sahəsində vətəndaşların hüquqları Sənətdə təsbit edilmişdir. Rusiya Federasiyası Konstitusiyasının 41-i və "Rusiya Federasiyasında tibbi sığorta haqqında" Qanun. Bu qaydalarda bütün vətəndaşların tibbi yardım almaq hüququ var. Dövlət və bələdiyyə müəssisələrində pulsuz, yəni büdcə vəsaiti hesabına,sığorta haqları və digər gəlirlər. Rusiya Federasiyasının ərazisində yaşayan rezidentlər və qeyri-rezidentlər CHI-ya tabedirlər. Yəni, səhiyyə insanların maddi imkanlarından asılı olmayaraq sağlamlıq səviyyəsini qorumaq ehtiyacını ödəməlidir.

Sağlamlıq sığortası: növləri, fərqləri

Rusiya Federasiyasının ərazisində siz icbari, könüllü və beynəlxalq tibbi sığorta polisi verə bilərsiniz. Hər üç növ göstərilən xidmətlərin dəyəri, keyfiyyəti və kəmiyyəti ilə fərqlənir. CHI siyasəti Rusiya Federasiyasının ərazisində yaşayan bütün şəxslər üçün məcburidir. Onsuz yalnız təcili tibbi yardım pulsuz göstərilir. Sığortaçı xidmətlərin həcmini daha çox miqdarda və ya daha keyfiyyətli almaq istəyirsə, o zaman VHI siyasətini əldə edir. Rusiya Federasiyasının hüdudlarından kənara çıxan turistlərdən beynəlxalq sığorta tələb olunur.

CMI

Əlillik riski fərdin nəzarətindən kənarda olan, lakin əhəmiyyətli xərclərlə nəticələnən risklərə aiddir. Bunlar təkcə ayrı-ayrı vətəndaşlara deyil, bütövlükdə cəmiyyətə aiddir. O, bütün üzvlərin sağlamlığının qorunmasında maraqlıdır.

İcbari tibbi sığorta sosial sığortanın bir növüdür. O, xəstəlik halında bütün insanlara bərabər şəkildə qorunmağa zəmanət verir. İcbari tibbi sığorta cinsindən, yaşından və sosial vəziyyətindən asılı olmayaraq bütün vətəndaşlara tibbi yardım almaq üçün bərabər imkanlar təmin edən əmlak mühafizəsi növüdür. O, fondlar sistemi vasitəsilə həyata keçirilir (Federal,ərazi) və ixtisaslaşmış təşkilatlar. Sonuncular MHI əməliyyatlarını qeyri-kommersiya əsasında həyata keçirirlər. Sığortaçılar vətəndaşlara xidmət göstərən fondlar və qurumlar arasında vasitəçilərdir. Bütün sistemə təşkilat və nəzarət Rusiya Federasiyasının qanunvericiliyinə uyğun olaraq fəaliyyət göstərən fondlar - qeyri-kommersiya təşkilatları vasitəsilə həyata keçirilir.

CHI sığorta haqları (vahid vergidən 3,6% məbləğində ayırmalar), büdcədən ödənişlər hesabına maliyyələşdirilir. Bu sistemdə işəgötürənlər sığortaçı kimi çıxış edir və onlar bütün səviyyələrdə işçilərin, fərdi sahibkarların və dövlət orqanlarının xeyrinə müqavilələr bağlamalı olurlar.

CMI siyasəti

Bu sənəd Rusiya Federasiyası vətəndaşının proqram çərçivəsində pulsuz tibbi xidmət almaq hüququnu təsdiq edir. O, polisin sahibi, sığorta şirkəti ilə müqavilənin nömrəsi, konkret klinikaya qoşulma nişanı haqqında məlumatı ehtiva edir.

Siz CHI reyestrinə daxil olan istənilən sığorta şirkətində polis verə bilərsiniz. Rusiya Federasiyasının bütün ərazisində fəaliyyət göstərir. Tam ad, yaşayış yeri, sənəd məlumatları və ya hər hansı qeyri-dəqiqlik dəyişdikdə, siyasət bir ay ərzində yenidən rəsmiləşdirilməlidir. Sığorta şirkətinə polisin itirilməsi barədə yazılı məlumat verməli və sonra dəyişdirmə proseduruna davam etməlisiniz.

Xidmət Proqramları

Zəmanətli yardımın alınmasının həcmi və şərtləri xüsusi sənədlə müəyyən edilir. Əsas proqram Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən hazırlanır və hökumət tərəfindən təsdiq edilir. Onun üzərindəəsasında ərazi proqramları hazırlanır. Onlar tibbi sığortanın əsas növlərini, göstərilən xidmətlərin kəmiyyətini və keyfiyyətini, tarif strukturunu, yardımın ödənilməsi üsullarını göstərir. Sığorta olunanların CHI almaq hüquqları Rusiya Federasiyasının bütün ərazisində eynidir.

Əsas proqram aşağıdakı xəstəlikləri olan insanlara ilkin sanitar, profilaktik, ixtisaslaşmış tibbi yardım göstərir:

• yoluxucu, parazitar (zöhrəvi xəstəliklər, vərəm və QİÇS istisna olmaqla);
• xərçəng, dəri, endokrin sistem xəstəlikləri;
• qidalanma, sinir, genitouriya sisteminin işi;
• qan dövranı sistemi xəstəlikləri;
• göz, qulaq və tənəffüs xəstəlikləri;
• yaralanmalar;
• dayanıq-hərəkət sistemi xəstəlikləri;
• böyüklərdə anadangəlmə anomaliyalar;
• immunitet sistemi pozulmuş;
• xromosom anomaliyaları;
• hamiləlik, doğuş və abort.

Ərazi proqramına daxildir:

• büdcə ayırmaları və ərazi icbari tibbi sığorta fondunun vəsaiti hesabına vətəndaşlara göstərilən xəstəliklərin və yardım növlərinin siyahısı;
• əhalinin müəyyən kateqoriyalarına tibbi yardımın göstərilməsi qaydası;
• həyati vacib dərmanların və tibbi məhsulların siyahıları, onsuz tibbi yardım göstərmək mümkün deyil;
• reseptlə pulsuz və ya 50% endirimlə buraxılan dərmanların siyahısı;
• iştirak edən təşkilatların siyahısıproqramın icrasında.

Ərazi proqramında iştirak edən tibb təşkilatları pullu xidmətlər göstərə bilər:

1. Proqram tərəfindən təmin edilənlərdən fərqli şərtlərlə, o cümlədən müştərinin istəyi ilə:

• stasionar müalicə üçün fərdi tibbi müşahidə məntəqəsinin yaradılması;
• vacib olmayan dərmanların istifadəsi.

2. Xidmətlərin anonim şəkildə təqdim edilməsi.

3. Qeyri-rezidentlər, CHI siyasəti olmayan vətəndaşlığı olmayan şəxslər.

4. Fövqəladə hallar istisna olmaqla, sığortalı şəxs müstəqil müraciət etdikdə, ixtisaslaşdırılmış yardım.

Ödənişli xidmətlər zəmanət verilən CHI həcmlərindən artıqdır. Müqavilə pulsuz göstərilən tibbi yardımın növlərini və həcmini müəyyən edir. Müqavilə bağlamaqdan imtina dövlət proqramı çərçivəsində göstərilən xidmətlərin keyfiyyətinin və ya kəmiyyətinin azalmasına səbəb olmamalıdır.

Könüllü tibbi sığorta

Müəyyən edilmiş minimumdan artıq tibbi xidmətlər almaq üçün siz VHI siyasəti verməlisiniz. Müştəri ilə sığorta şirkəti arasında müqavilə bağlanır və bu müqaviləyə əsasən sığortaçı ödənilən mükafatın müqabilində xəstəliyin və ya travmatik zədənin müalicəsi xərclərini maliyyələşdirməyi öhdəsinə götürür.

Ödənişlərin formasından asılı olaraq könüllü tibbi sığortanın aşağıdakı növləri fərqləndirilir: ilkin və əlavə. Birinci halda, müalicə xərclərinin ödənilməsindən danışırıq (yəni, sığortaçının əlində olan pul).alma). Bundan əlavə, sığorta CHI-ya daxil olmayan prosedurların (eksperimental müalicə, stomatoloji və protez xidmətləri, xərçəng müalicəsi və s.) və dolayı xərclərin (əlilliyə görə qazanc itkisi, valideyn məzuniyyəti və s.)

VHI fərdi və ya kollektiv şəkildə edilə bilər. İkinci seçim bütün dünyada daha populyardır. Bu zaman sığortalı müəssisə (işəgötürən), sığortalı isə onun işçiləridir. Müqaviləyə əsasən, vətəndaşlar müəyyən hallar yarandıqda tibbi yardım ala bilərlər. Rusiya Federasiyasında tibbi sığortanın bu növləri könüllülük əsasında fəaliyyət göstərir. Yəni, siyasət müştərinin istəyi ilə alınır və mütləq deyil.

Ödənişlər

VHI üçün tarif dərəcələri tibbi statistika, əsas demoqrafik göstəricilər (gözlənilən ömür, ölüm), xəstələnmə və xəstəxanaya yerləşdirmə dərəcələri əsasında hesablanır. Ödəniş müqavilənin müddətindən asılıdır. İllik siyasət üçün tariflər sığortalının müəyyən yaş qrupuna aid olmasına əsasən hesablanır. Ödənişlər cari töhfələrdən həyata keçirilir. Uzunmüddətli müqavilələrdə tariflər təkcə yaş deyil, həm də müqavilənin qüvvədə olduğu müddətdə demoqrafik amillər, xəstələnmə statistikası nəzərə alınır. Töhfələr cari ödənişləri maliyyələşdirir və gələcək ödənişlər üçün ehtiyatlar təşkil edir.

Tariflər

Sağlamlıq sığortası, məqsədi, növləriəvvəllər nəzərdən keçirilən, əlillik halında şəxslərin əmlak mənafelərinin qorunmasına yönəldilmişdir. Lakin VHI fərdi sağlamlıq xüsusiyyətləri orta göstəricilərdən fərqli olan və xəstəliyin başlanğıc ehtimalı daha yüksək olan şəxslərə tabedir.

Bu cür siyasətlər üçün tarif dərəcələri çox fərqlidir. Onlar tibbi müayinənin nəticələrindən asılı olaraq aşağıdakı qruplara uyğunlaşdırılır:

• Qrup 1 - ağır irsiyyəti olmayan praktiki olaraq sağlam fərdlər. Uşaq, soyuqdəymə, apandisit, yırtıq var; pis vərdişlər olmadan; təhlükəli sənayelərdə işləmir.
• 2-ci qrup - diabet, ürək-damar, böyrək və öd daşı, psixi xəstəliklərlə irsiyyətlə ağırlaşan xəstəliyin inkişaf riski yüksək olan şəxslər. Kəllə-beyin travması tarixi var; pis vərdişlərin olması; zərərli istehsal şəraiti ilə işləmək.
• 3-cü qrup - xroniki xəstəlikləri olan əmək qabiliyyətli şəxslər; spirtli içkilərdən sui-istifadə, trankvilizatorlar qəbul etmək; nevroz, hipertoniya, angina pektorisi olmayan koronar arteriya xəstəliyindən əziyyət çəkən.

Tarif dərəcələri bütün bu göstəricilər üzrə fərqləndirilir və hər bir istiqamət üçün ayrıca hesablanır.

Hüquqların pozulması

Bütün nəzərdən keçirilən tibbi sığorta növləri eyni prinsiplər əsasında fəaliyyət göstərir. Bu faktlardan biri aşkar edilərsə, vətəndaşların keyfiyyətli tibbi xidmət almaq hüquqları pozulmuş hesab olunur:

• qanunsuztibb işçiləri tərəfindən dövlət proqramında nəzərdə tutulmuş məbləğdə yardım göstərmək üçün vəsaitin toplanması;
• yardımın göstərilməsi, göndərişlərin, dərman reseptlərinin verilməsi üçün tibb müəssisələrinin kassasına qeyri-qanuni vəsait yığılması;
• proqramlarla təsdiq edilmiş siyahıdan dərman və tibbi məhsulların xəstələrin hesabına əldə edilməsi;
• tibbi xidmət şərtlərinə əməl edilməməsi;
• icbari tibbi sığorta üzrə yardım göstərməkdən imtina.

Belə bir bölgədə hansı tibbi sığorta növlərinin mövcud olduğu barədə ətraflı məlumatı şirkətdən, Ərazi CHI Fondundan, Səhiyyə Komitəsindən əldə etmək olar.

Beynəlxalq təcrübə

Səhiyyə xidmətlərinin əlçatanlığı istənilən ölkədə əsas məsələdir. Tibbi sığortanın prioritet növləri əsasən tarixi ənənələrdən asılıdır. ABŞ-da tibbi sığortanın bütün növləri könüllü töhfələr hesabına maliyyələşdirilir. Əksər ölkələrdə dövlət maliyyələşdirmə proqramı yoxdur. Onlar üçün VHI mütləq zərurətdir. Dövlət proqramlarında yaşlılar və yoxsullar iştirak edirlər. Lakin bütün işləyən şəxslər üçün işəgötürənlər VMI siyasətini ödəyirlər. Böyük Britaniyada Milli Səhiyyə Xidməti var. VHI siyasətləri müştərilərin planlaşdırılmamış cərrahi müalicə üçün pul ödəyə bilməsi və ya tibbi xidmətlərin keyfiyyətinin yüksəldilməsi üçün nəzərdə tutulmuşdur. Bəzi ölkələrdə təkrar bazarda vətəndaşlar üçün tibbi sığorta növləri inkişaf etdirilir, bu da müntəzəm siyasətlə əhatə olunmayan əlavə ödənişlərə yönəldilmişdir. Avropada proqramlardövlət dəstəyi. Lakin ən əhəmiyyətli maliyyə mənbəyi icbari sığorta polisləridir.